Sağlığınızı Önemsiyoruz!
Atatürk Cd. No:74/76
134785 Sancaktepe/İstanbul
Bize Ulaşın
444 4 976
Pzt - Cum: 09.00 - 20.00
Cumartesi: 09.00 - 14.00

KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN VERİ SORUMLUSUNA YAPILACAK BAŞVURULARA İLİŞKİN VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

 

 

GENEL AÇIKLAMALAR:

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Veri Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verileri ile ilgili tanınan hakları kullanabileceği ve bu hakları kullanmak için Veri Sorumlusu’na başvurması[1] gerektiği düzenlenmiştir.

 

 

Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; Veri sorumlusu ÖZMED Sağlık Hizmetleri Merkezi San. Ve Tic. Ltd. Şti.’ye (“Veri Sorumlusu” veya “Tıp Merkezi”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların aşağıdaki yöntemlerle iletilmesi gerekmektedir.

 

BAŞVURU YOLU:

Yukarıda belirtilen haklarınızı kullanma ile ilgili talebinizi, 6698 sayılı Kanunu’nun 13. maddesinin 1. fıkrası ve 30356 sayılı ve 10.03.2018 tarihli Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ gereğince Türkçe ve yazılı olarak veya kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Tıp Merkezi kayıtlarında mevcut elektronik posta adresinizi kullanmak suretiyle iletebilirsiniz. Tıp Merkezi’nin cevap vermeden önce kimliğinizi doğrulama hakkı saklıdır.

 

Başvurunuzda;

 

  1. Adınızın, soyadınızın ve başvuru yazılı ise imzanızın,
  2. Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numaranızın, yabancı iseniz uyruğunuzun, pasaport numaranızın veya varsa kimlik numaranızın,
  3. c) Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresinizin,

ç) Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numaranızın,

  1. d) Talep konunuzun,

bulunması zorunlu olup varsa konuya ilişkin bilgi ve belgelerin de başvuruya eklenmesi gerekmektedir.

 

Yazılı olarak yapmak istediğiniz başvurularınızı, işbu formu doldurarak ve ekine gerekli belgeleri ekleyerek veri sorumlusu olarak Tıp Merkezi adresindeki yetkili personele verebilirsiniz. (Adres: Sarıgazi Mahallesi, Kenevir Sok. No:1-3/1 Sancaktepe/İstanbul)

 

E-posta yoluyla yapmak istediğiniz başvurularınızı info@sancaktipmerkezi.com.tr e-posta adresine yapabilirsiniz.

 

Bu formun ve talebinizin niteliğine göre bilgi ve belgelerin eksiksiz ve doğru olarak tarafımıza sağlanması gerekmektedir. İstenilen bilgi ve belgelerin gereği gibi sağlanmaması durumunda, Tıp Merkezimiz tarafından talebinize istinaden yapılacak araştırmaların tam ve nitelikli şekilde yürütülmesinde aksaklıklar yaşanabilecektir. Bu durumda, Tıp Merkezimiz kanuni haklarını saklı tuttuğunu beyan eder. Bu nedenle, ilgili formun talebinizin niteliğine göre eksiksiz ve istenilen bilgileri ve belgeleri içerecek şekilde gönderilmesi gerekmektedir.

 

BAŞVURU SAHİBİNİN TANINMASI VE BAŞVURUSUYLA İLGİLİ İLETİŞİM BİLGİLERİ

 

 

Yapmış olduğunuz başvurunuzla ilgili “başvuru sahibi”ni tanımlayabilmemiz ve talebinizin niteliğine göre Tıp Merkezimiz içerisinde gerekli araştırmaları yapabilmemiz için aşağıdaki bilgilerin sağlanması gerekmektedir.

 

 

Bununla birlikte aşağıda belirtilen iletişim bilgileriniz, sizlerden başvurunuzla ilgili daha detaylı bilgi almak, sizleri inceleme süreçlerimiz hakkında bilgilendirmek ve başvurunuzun sonuçlarını sizlere iletmek amacıyla talep edilmektedir.

 

Ad Soyad  :

TC Kimlik Numarası :

Doğum Tarihi :

E-posta : (belirtmeniz halinde Size daha hızlı yanıt verebileceğiz)

 

Adres : 

Cep Telefonu :

 

 

 

 

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun Tıp Merkezi’ne ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, Tıp Merkezimiz, veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir.

 

 

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen otuz (30) günlük süre askıya alınacaktır.

 

 

Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

 

 

☐ Hasta

☐ Ziyaretçi

☐ İş ortağı

☐ Diğer: …………………..

Kurumumuz içerisinde görüştüğünüz Birim/Kişi:………………….……………………………. Konu: ……………………………………..…………………………………….…………………

 

 

 

☐ Eski Çalışan

Çalıştığınız Yıllar : ………………

☐ Diğer: ………………………………………………

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ………

☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini

belirtiniz

………………………………………………………

 

 

 

Lütfen Kanun kapsamındaki talebinizi detaylı olarak açıklayınız:

 

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

 

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

 

  • Adresime gönderilmesini istiyorum.

 

  • E-posta veya KEP adresime gönderilmesini istiyorum.

(E-posta yöntemini seçmeni halinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

 

  • Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)




 

Talep

No

Talep Konusu Seçiminiz
1 Tıp Merkezi’nin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.
2 Eğer Tıp Merkezi’nin hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (b)

 

 

3 Eğer Tıp Merkezi’nin hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve işlenme amacına uygun kullanılıp kullanmadığını öğrenmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (c)

 

 

4 Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (ç)

 

 

5 Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiği düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz” alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (d)

 

 

Düzeltilecek veri;

6 Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin; a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (e)

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

 

a)

 

 

b)

7 Eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin (Talep No 5) aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizi “Seçiminiz”   alanına yazınız ve doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri ek olarak gönderiniz.  (Nüfus cüzdanı fotokopisi, ikametgâh, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)  

 

 

Düzeltilecek veri;

8 Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum (Talep No 6) ve bu çerçevede kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de;

a) Silinmesini talep ediyorum.

b) Anonim hale getirilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (f)

Sadece bir kutu işaretlenebilir.

 

a)

 

 

b)

9 Tıp Merkezi tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca   itiraz ediyorum.

Aleyhinize olduğunu düşündüğünüz analiz sonucunu “Seçiminiz”   alanına yazınız ve itirazınızı destekleyen belgeleri ek olarak gönderiniz.

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (g)

 

 

Analiz Sonucu Orta ya Çıkan Veri;

10 Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazmini talep ediyorum.

Kanuna aykırılığa konu olan hususu “Seçiminiz”   alanına yazınız ve destekleyici belgeleri ek olarak gönderiniz.   (Mahkeme kararı, Kurul kararı, Maddi zararın tutarını gösteren belgeler, gibi) Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Mad 11/1 (h)

 

 

Kanuna Aykırılığa Konu Olan Husus ;

Aşağıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Tıp Merkezi’ne yapmış olduğum başvurumun

Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Adı Soyadı    :

Başvuru Tarihi :

İmza  :

 

[1] Başvuru Formu’nun doldurulması ile ilgili sorularınız olması halinde sorularınızı iletişim sayfamızda ilan edilen kanallardan iletebilirsiniz.